Aproape unul din trei newyorkezi s-ar confrunta cu costuri mai mari în temeiul unui plan de sănătate propus cu un singur plătitor, iar jumătate din grupul mai rău ar avea venituri mici sau medii, conform unui nou raport al Empire Center .
Raportul evidențiază date puțin observate din analiza RAND Corporation a New York Health Act, care a estimat că 31 la sută dintre new-yorkezi ar plăti mai mult pentru îngrijirea sănătății cu un singur plătitor.
Printre cei care plătesc mai mult s-ar număra aproape jumătate dintre lucrătorii săraci – oameni sub 200 la sută din nivelul sărăciei – care se califică deja pentru o acoperire gratuită sau aproape gratuită prin Medicaid, Child Health Plus și Essential Plan. Mulți beneficiari ai acestor programe au locuri de muncă și dacă plătesc chiar și o sumă mică din impozitul pe salarii, ar vedea o pierdere netă.
Pentru new-yorkezii cu asigurare sponsorizată de angajator, raportul estimează punctele de vârf ale veniturilor la care impozitele pentru plătitor unic ar depăși costurile actuale ale primelor. Pentru lucrătorii singuri fără copii, punctul de vârf ar fi un venit de aproximativ 78.000 USD; peste această sumă, ei s-ar confrunta de obicei cu costuri mai mari decât în prezent.
Acestea se numără printre constatările din Nu faceți rău: cazul împotriva plătitorului unic din New York, un rezumat al lui Bill Hammond, directorul de politici de sănătate al Centrului Empire. Raportul rezumă modul în care ar funcționa Legea Sănătății din New York și explorează consecințele sale probabile pentru sistemul de sănătate, bugetul de stat, economia mai largă și cetățenii obișnuiți.
Consultați mai jos raportul complet.
REZUMAT
Legislatura statului New York a devenit un forum central în dezbaterea la nivel național cu privire la asistența medicală cu plătitor unic.
Discuția de la Albany se concentrează pe propunerea de New York Health Act, care ar stabili un plan global de sănătate administrat de stat, finanțat de contribuabili, menit să înlocuiască toate asigurările existente, atât publice, cât și private.
Introdusă pentru prima dată în 1992 de președintele Adunării pentru Sănătate, Richard Gottfried, legislația a fost adoptată de Adunare în fiecare din ultimii patru ani și are un sprijin larg din partea nou-instalată majoritate democrată a Senatului.
Legislația propune să acopere 100% din facturile medicale pentru 20 de milioane de new-yorkezi – inclusiv 1,1 milioane care nu sunt asigurați în prezent – cu zero coplăți sau deductibile, fără limită de alegere a furnizorilor și fără nevoie de aprobare în avans a cererilor.
În locul primelor de asigurare, care ar fi eliminate, acest sistem mai mare și mai generos ar fi finanțat prin taxe suplimentare colectate de guvernul statului.
Susținătorii insistă că planul ar reduce cheltuielile în general – și ar costa mai puțin decât status quo-ul pentru toți, cu excepția unor câțiva bogați – oferind în același timp o mulțime de bani pentru ca sistemul de sănătate al statului să înflorească.
Sună prea frumos pentru a fi adevărat – pentru că este.
În realitate, costurile și riscurile plătitorului unic ar fi mult mai mari, iar beneficiile mult mai mici decât susțin susținătorii săi. Măturator și coercitiv chiar și după standardele internaționale, planul controlat de guvern ar încălca un principiu străvechi al tratamentului medical: În primul rând, nu face rău.
Luați în considerare doar câteva dintre ramificații:
- Un sistem care acoperă mai mulți oameni și scăpa de controalele existente ale costurilor – fără a reduce taxele furnizorilor – ar duce inevitabil la creșterea, nu la scădere, a cheltuielilor pentru îngrijirea sănătății.
- Având în vedere creșterile exorbitante ale impozitelor necesare, o parte semnificativă a newyorkezilor ar plăti mai mult pentru acoperire decât o fac acum și mulți, dacă nu majoritatea, dintre acești oameni ar avea venituri mici sau medii.
- Chiar dacă cheltuielile generale ar fi menținute stabile, trecerea la prețuri controlate de stat ar perturba fluxurile de venituri pentru întreaga industrie a sănătății – reprezentând aproape o cincime din economie – cu un efect destabilizator asupra accesului și calității.
Între timp, un singur plătitor ar pune mult mai multă putere și bani în mâinile unui guvern de stat notoriu predispus la corupție și ineficiență. Îngrijirea sănătății ar domina timpul și banii lui Albany, cu excluderea altor priorități, cum ar fi educația și infrastructura.
În mod ironic, impulsul pentru plătitor unic vine într-un moment în care rata neasigurate din New York a scăzut la un minim istoric de 6%. Mulți dintre cei 1,1 milioane care încă nu au acoperire s-ar califica pentru acoperire gratuită sau subvenționată în cadrul programelor guvernamentale existente.
Aceasta înseamnă că marea majoritate a banilor, efortului și perturbărilor necesare implementării plătitorului unic ar fi dedicate persoanelor care au deja asigurare și care ar fi forțați să o schimbe, indiferent dacă doresc sau nu.
Legislatorii de stat care doresc să îmbunătățească sistemul de îngrijire a sănătății ar trebui să se concentreze pe soluții măsurate, practice, care vizează nevoi clare - și nu operația radicală costisitoare și riscantă a plătitorului unic.
FUNDAL
Planul de sănătate cu un singur plătitor aflat în așteptare în Legislatura de stat, cunoscut sub numele de New York Health Act, a fost introdus pentru prima dată de președintele Comitetului de Sănătate al Adunării, Richard Gottfried, D-Manhattan, în 1992.unu
În forma sa actuală,Douăar stabili un plan de sănătate administrat de stat, care să ofere acoperire medicală generală — inclusiv ședere în spital, vizite la medic, medicamente eliberate pe bază de rețetă, teste de laborator etc. — tuturor rezidenților din New York, indiferent de statutul de imigrare. Începând cu decembrie 2018, proiectul de lege prevedea dezvoltarea unui plan pentru adăugarea unei acoperiri de îngrijire pe termen lung la o dată ulterioară; Gottfried a declarat recent că intenționează să actualizeze proiectul de lege pentru a include îngrijirea pe termen lung la început.3
Planul administrat de stat nu ar include coplăți, coasigurări sau deductibile. Beneficiarii ar putea solicita îngrijiri la furnizorii la alegere fără a fi nevoie de trimiteri sau autorizații prealabile.
Planul ar înlocui toate formele existente de asigurare, inclusiv programul federal Medicare pentru rezidenții de peste 65 de ani și programul federal de stat Medicaid pentru persoanele cu venituri mici și persoanele cu dizabilități. Dacă derogările federale necesare nu sunt disponibile, statul ar oferi o acoperire completă pentru a suplimenta beneficiile Medicare și Medicaid existente.
Finanțarea pentru noul sistem ar include ceea ce statul cheltuiește deja pentru Medicaid, Child Health Plus și alte programe și, dacă este posibil, ceea ce cheltuiește guvernul federal pentru Medicaid și beneficiarii Medicare din New York.
În locul primelor de asigurare, persoanele fizice și întreprinderile ar plăti două noi impozite, pe veniturile din salarii și pe veniturile din afara salariilor. Legislația nu specifică paranteze sau rate, cerând guvernatorului să propună acele detalii ca parte a următorului său buget după adoptarea proiectului de lege. Se precizează că ambele impozite ar trebui să fie gradate progresiv, percepând cote procentuale mai mari la veniturile mai mari, iar costul impozitului pe salarii să fie împărțit, cu angajatorii să plătească 80 la sută și angajații cu 20 la sută.4
Proiectul de lege nu oferă îndrumări detaliate cu privire la cât de mult ar fi plătiți furnizorii - doar că onorariile lor vor fi rezonabile și legate în mod rezonabil de costul furnizării eficiente a serviciului de îngrijire a sănătății și a asigurării unei oferte adecvate și accesibile a serviciului de îngrijire a sănătății.
Se spune că plata va fi la început pe bază de taxă pentru serviciu, dar autorizează statul să treacă către metodologii de plată alternative, cum ar fi plățile globale sau capitalizate menite să sporească calitatea, eficiența și inovația. De asemenea, autorizează furnizorii să organizeze negocieri colective de tarife cu statul.
Furnizorilor li s-ar interzice să accepte plăți suplimentare pentru tratarea persoanelor înscrise în planul New York. De asemenea, asigurătorilor li s-ar interzice să ofere orice beneficiu acoperit de planul de stat, interzicând efectiv asigurările private. Angajații deplasați din companiile de asigurări ar fi eligibili pentru recalificare și plasare în muncă finanțate de stat.
Planul va fi supravegheat de un consiliu de administrație format din 28 de membri, care urmează să fie numiți de guvernator pe baza recomandărilor diferitelor grupuri de părți interesate și lideri legislativi.
Proiectul de lege nu precizează când va intra în vigoare planul, lăsând detaliile programului de implementare să fie stabilite de comisarul sanitar.
În anumite privințe, propunerea este mai cuprinzătoare decât planurile cu plătitor unic din alte țări. Sistemul canadian, de exemplu, nu acoperă medicamentele eliberate pe bază de rețetă și îngrijirea dentară, iar două treimi dintre canadieni cumpără asigurare suplimentară pentru aceste cheltuieli.5În Regatul Unit, înscrierea în Serviciul Național de Sănătate nu este obligatorie și aproximativ 11 la sută dintre oameni aleg acoperire privată.6
Alte țări dezvoltate cu acoperire aproape universală, cum ar fi Elveția, au sisteme hibride, multiplătitoare, care combină planurile de stat sau subvenționate cu asigurarea privată obligatorie.7
De asemenea, neobișnuită, dacă nu unică, este promisiunea New York Health Act de acoperire generală fără deductibile sau coplăți, care sunt norma în sistemele altor țări.8
New York Health Act a adoptat Adunarea condusă de democrați în 1992, primul an în care a fost introdusă, apoi din nou în 2015, 2016, 2017 și 2018. La cel mai recent vot, pe 14 iunie 2018, actul a fost aprobat 91- 46.9
Proiectul de lege nu a ajuns niciodată în discuția Senatului, care fusese sub control republican. Cu toate acestea, are un sprijin larg în rândul democraților care au câștigat majoritatea la alegerile din 2018.
ESTIMARE ETICHETE DE PRET
Implementarea New York Health Act ar fi enorm de costisitoare pentru guvernul de stat, dar există puțin consens cu privire la costul acestuia.
Albany nu are un sistem formal de estimare a impactului fiscal al legislației propuse, așa cum este obișnuit în Congres și în unele legislaturi de stat. În plus, actului îi lipsesc detalii cruciale - cum ar fi ratele de impozitare, taxele furnizorilor și metodologiile de control al costurilor - ceea ce face imposibilă prognoza precisă.
În ciuda multor necunoscute, susținătorii proiectului de lege au afirmat totuși că planul lor ar reduce drastic cheltuielile cu sănătatea și ar economisi bani pentru marea majoritate a new-yorkezilor.
Pentru a face aceste afirmații, Gottfried și alți susținători s-au bazat în primul rând pe estimările dintr-o carte albă din 2015 a lui Gerald Friedman, președintele departamentului de economie de la Universitatea din Massachusetts din Amherst.10
Un susținător declarat al conceptului de plătitor unic, Friedman a proiectat că Legea Sănătății din New York va reduce cheltuielile generale pentru sănătate ale statului cu 45 de miliarde de dolari, sau 16 la sută. El a mai estimat că planul ar putea fi finanțat cu majorări combinate de taxe de 92 de miliarde de dolari.
Aceasta ar reprezenta mai mult decât dublarea sarcinii fiscale generale a statului. Totuși, Friedman a estimat că 98% dintre new-yorkezi ar economisi bani în comparație cu ceea ce plătesc acum pentru primele de asigurare.
Cu toate acestea, analiza lui Friedman s-a bazat pe presupuneri dubioase.unsprezeceEl a considerat de la sine înțeles că guvernul federal va acorda toate derogările necesare, ceea ce administrația Trump a spus că le va refuza. El a mai presupus că oficialii de stat vor negocia cu succes reduceri mari la medicamente și că economiile administrative vor fi mai mari decât cele prognozate de alți experți.
O analiză mai sceptică a fost realizată de Avik Roy de la Fundația pentru Cercetare pentru Egalitatea de Șanse.12Într-un raport din mai 2017, Roy a prezis că taxele medicale și utilizarea vor fi în creștere, că economiile administrative vor fi relativ mici și că derogările federale vor fi refuzate. El a estimat că planul ar necesita majorări combinate de taxe de 226 de miliarde de dolari în primul an, dublând aproximativ de patru ori veniturile fiscale totale ale statului.
Între estimările acestor două rapoarte anterioare a fost o analiză a RAND Corporation, comandată de Fundația pentru Sănătate a Statului New York.13
Autorii raportului RAND au estimat că cheltuielile generale pentru sănătate vor rămâne aproximativ aceleași – scăzând cu 3% în primii 10 ani – cu costul acoperirii extinse și al beneficiilor mai bogate compensând aproximativ economiile din administrare.
Prețul lor anual estimat ar începe de la 139 de miliarde de dolari în majorări combinate de taxe - o creștere cu 156 la sută față de status quo-ul.
După cum au recunoscut autorii, analiza RAND s-a bazat pe ipoteze foarte incerte - de exemplu, luând de la sine înțeles că statul va primi derogări federale.
Deoarece proiecțiile RAND se încadrează în mijlocul unei game de estimări și pentru că sunt văzute ca non-partizane, ele formează baza pentru o mare parte a analizelor care urmează, ținând cont de faptul că adevăratele costuri ar putea fi mai mari.
CINE BENEFIAȚI, CINE PLATĂ?
Susținătorii New York Health Act susțin că un plan cu un singur plătitor ar garanta acoperire universală și ar economisi bani.
De fapt, niciun rezultat nu este sigur sau chiar probabil.
În cazul plătitorului unic, rezidenții ar trebui să se înscrie în mod oficial pentru a primi beneficii. Experiența arată că mulți oameni nu se vor înscrie, chiar și atunci când statul le oferă acoperire gratuită sau aproape gratuită.
În cea mai mare parte a ultimilor cinci ani, statul a încurajat în mod activ cât mai mulți oameni posibil să se înscrie la Medicaid, Child Health Plus sau, din 2016, Essential Plan. Primele două programe nu percep prime și o partajare minimă a costurilor, iar Planul Esențial nu costă mai mult de 20 USD pe lună. Înscrierea este disponibilă pe tot parcursul anului, iar statul cheltuiește milioane pentru comercializarea programelor și pentru a ajuta oamenii să se înscrie.
Cu toate acestea, Biroul de Recensământ din SUA estimează că 560.000 de newyorkezi care sunt suficient de săraci pentru a se califica pentru aceste programe rămân neasigurați.14Aceasta este aproape jumătate din decalajul de acoperire a statului.
Unii din acel grup ar putea să nu vrea să accepte asistență publică. Alții ar putea să nu vadă nevoia să treacă prin documente până când se îmbolnăvesc și au nevoie de un medic.
Imigranții reprezintă un grup deosebit de provocator. Unii sunt eligibili pentru acoperire și sute de mii s-au înscris la Medicaid sau la Planul Esențial. Dar alții nu sunt eligibili din cauza statutului lor legal, chiar și în conformitate cu regulile relativ largi ale New York-ului. Alții s-ar putea să se suspecteze de a împărtăși date personale cu guvernul, de teamă să nu atragă atenția oficialilor de imigrație și să nu fie deportați.
O altă preocupare pentru imigranți este așa-numita regulă federală a încărcăturii publice. În condițiile schimbărilor avute în vedere de administrația Trump, imigranților legali care primesc beneficii publice testate în funcție de resurse, cum ar fi Medicaid, li s-ar putea refuza ulterior statutul de rezident permanent.cincisprezece
Mulți ar obține, fără îndoială, acoperire cu plătitor unic, dar statul ar continua să aibă o populație substanțială neasigurată.
De asemenea, este îndoielnică și așteptarea unei cheltuieli dramatic mai mici.
Principala sursă de economii potențiale, după cum au menționat susținătorii, este reducerea documentelor și administrației. Argumentul este că un mare plan administrat de stat ar funcționa mai eficient decât zeci de planuri private, fiecare cu personalul, facilitățile, cheltuielile generale și cerințele de revendicare. Ar exista mai puține salarii ale directorilor și zero profituri. Furnizorii ar economisi, de asemenea, bani pe munca de birou, deoarece ar avea de-a face cu o singură organizație mai degrabă decât cu multe.
Gaura din această teorie este că o mare parte din cheltuielile administrative ale planurilor private țin costurile – fie prin eliminarea fraudei, reducerea risipei sau încurajând prevenirea. De asemenea, servesc drept frână la cheltuielile deductibilele, coplățile și coasigurările - care, în bine sau în rău, îi determină pe oameni să se gândească de două ori înainte de a căuta îngrijire și care ar dispărea în cazul plătitorului unic.
Statul ar trebui să înlocuiască cel puțin unele dintre aceste funcții din sectorul privat cu cerințe proprii de documente – chiar dacă doar pentru a se asigura că pacienții există cu adevărat și primesc efectiv serviciul în cauză. Experții nu sunt de acord cu privire la nivelul optim al cheltuielilor administrative, dar nu este zero.
Estimarea RAND este că economiile la administrare ar fi aproape exact echilibrate de cheltuielile suplimentare de acoperire a persoanelor neasigurate și de a scăpa de partajarea costurilor - ceea ce înseamnă că un singur plătitor ar fi aproximativ o spălare.16
Calculul se bazează pe ipoteze incerte - principala dintre ele, că statul ar gestiona eficient acest program masiv și fără precedent și că derogările federale de Medicare și Medicaid ar minimiza costurile administrative necesare.
Viziunea mai puțin roz – reflectată în studiile planurilor naționale de plată unică de către grupuri precum Institutul Urban17— este că extinderea simultană a acoperirii și eliminarea constrângerilor asigurărilor private ar duce la cheltuieli mai mari, nu mai mici.
Creșteri de taxe fără precedent
După orice estimare, Legea Sănătății din New York i-ar supune pe newyorkezii de toate veniturile la niveluri de impozitare fără precedent.
Guvernul de stat ar trebui să finanțeze trei cheltuieli majore – înlocuirea planurilor private de sănătate, acoperirea persoanelor neasigurate și eliminarea partajării costurilor. Chiar și după ce a luat în considerare economiile de eficiență, RAND a estimat că prețul combinat va fi de 139 de miliarde de dolari pentru 2022 (pe care l-a proiectat ca fiind primul an de funcționare al planului), ceea ce ar reprezenta o creștere cu 156 la sută a veniturilor totale ale statului.18
Pentru a strânge fondurile necesare, legislația prevede două noi taxe, unul pe statul de plată și altul pe veniturile din afara salariilor, cum ar fi pensiile, retragerile 401(k) și returnările investițiilor. Se precizează că ambele taxe ar trebui să fie gradate progresiv — cu cote mai mari pentru venituri mai mari — și că costul impozitului pe salarii ar trebui să fie împărțit, angajatorii plătind 80 la sută din factură și angajații contribuind cu 20 la sută. Proiectul de lege nu oferă paranteze și rate, în schimb cere guvernatorului să pregătească un plan detaliat de venituri ca parte a primei sale propuneri de buget după aprobare.
Conform unei structuri ipotetice dezvoltate de RAND, ratele pentru ambele taxe din 2022 ar varia de la puțin peste 6% pentru cea mai mică categorie de venit la mai mult de 18% pentru cea mai mare categorie, așa cum se arată în Tabelul 1 (mai jos). Ponderea angajaților din impozitul pe salarii ar echivala cu o creștere cu 21% a impozitelor pe venit pentru lucrătorii cel mai prost plătiți și cu o creștere cu 41% a cotei marginale pentru grupa superioară.
Pentru un angajat care cumpără în prezent o acoperire familială (Figura 5), punctul de vârf ar fi substanțial mai mare, la aproximativ 218.000 USD în venit impozabil.
Impactul asupra beneficiarilor Medicare necesită o analiză diferită, din mai multe motive:
- Primele Medicare sunt în general mai mici, deoarece programul este subvenționat de guvernul federal. Acest lucru este valabil mai ales atunci când beneficiarii optează pentru Medicare Advantage, care este oferit de asigurători privați și include rețele limitate de furnizori.
- De obicei, nu există nicio contribuție a angajatorului la primă (cu excepția, în unele cazuri, ca beneficiu de pensie).
- În cazul unui singur plătitor, beneficiarii pensionari ar plăti 100% din impozitul pe salarii, spre deosebire de 20% din impozitul pe salarii.
- Conform regulilor fiscale de stat, pensionarii nu datorează impozite pe beneficiile de securitate socială și pensiile sponsorizate de guvern sau pe primii 20.000 USD din pensii private sau retrageri din conturile de economii în stil 401(k).
După cum se vede în Figura 6 (mai jos), pentru un beneficiar care locuiește în Brooklyn, impozitul fără salarii (așa cum este proiectat de RAND) ar depăși costul primei unui plan tipic Medicare Advantage la aproximativ 26.000 USD în venit impozabil.27Taxa ar depăși costul anual total estimat al guvernului federal pentru Medicare Advantage (inclusiv cheltuielile din buzunar) la aproximativ 48.000 USD în venit impozabil. Acesta ar depăși costul total al acoperirii obișnuite de Medicare (părțile B și D și un plan suplimentar complet) la aproximativ 62.000 USD în venit impozabil.
Oamenii cu venituri peste aceste diferite puncte de bascule ar avea un stimulent financiar să părăsească statul – un stimulent care devine mai mare pe măsură ce veniturile cresc, ceea ce ar eroda baza fiscală generală. În același timp, persoanele cu venituri sub acele puncte de basculanță ar avea un stimulent să se mute în stat, mai ales dacă au nevoie de un tratament costisitor, care s-ar adăuga la costurile sănătății.
Desigur, legiuitorii ar stabili probabil ratele și parantezele impozitelor pentru un singur plătitor la niveluri diferite decât a estimat RAND. Într-adevăr, Gottfried a spus că el consideră că rezidenții cu venituri mai mici ar trebui să fie complet scutiți de impozitul pe salarii, ceea ce ar reduce impactul negativ asupra grupului respectiv. Totuși, aceasta ar presupune creșterea veniturilor de la grupurile cu venituri medii și mai mari.
RAND a luat în considerare un scenariu alternativ în care persoanele cu venituri sub 27.500 USD au fost scutite de impozitele pentru un singur plătitor. Ponderea populației totale care trebuia să plătească mai mult pentru acoperire a scăzut de la 31 la sută la 20 la sută. Pentru a compensa veniturile pierdute, RAND a spus că rata impozitului pe salarii pentru rezidenții cu venituri medii va trebui să crească cu o șase zecimi de punct, la 12,8%, iar rata pentru rezidenții cu venituri mari va crește cu încă 7,3 puncte, până la 25,6%.28
Trebuie subliniat că impozitele pentru un singur plătitor ar trebui probabil să crească în timp, deoarece costurile medicale au un model pe termen lung de creștere mai rapidă decât economia generală. RAND a presupus că creșterea costurilor va încetini în cadrul unui sistem cu un singur plătitor, dar a estimat totuși că rata maximă a impozitului pe salarii va crește de la 18,3% în 2022 (proiectată ca primul an de funcționare al planului) la 20% până în 2032.
TURBILE FURNIZORULUI
Deși Legea Sănătății din New York oferă puține detalii despre modul în care furnizorii ar fi rambursați, este cu siguranță o întrerupere semnificativă.
Furnizorii sunt plătiți în prezent cu o combinație de tarife de diferite planuri de sănătate. Planurile sponsorizate de guvern, cum ar fi Medicaid și Medicare, plătesc în general mai puțin, iar planurile private de sănătate plătesc în general mai mult. Unii furnizori sunt capabili să impună taxe private mai mari decât alții, fie din cauza cererii consumatorilor, fie din cauza efectului de pârghie al pieței. Unii furnizori tratează, de asemenea, o pondere mai mare de pacienți asigurați privat decât alții și, prin urmare, se descurcă mai bine financiar.
Prin natura sa, un sistem cu un singur plătitor ar pune toți furnizorii pe condiții echitabile – ceea ce ar redistribui semnificativ veniturile, creând un mix de câștigători și învinși. Industria s-ar confrunta cu această întrerupere chiar dacă, așa cum a proiectat RAND, finanțarea generală pentru furnizori ar fi menținută la niveluri de status quo.
O analiză recentă a Centrului Empire și a Institutului Manhattan29a evaluat impactul asupra unui grup de bază de furnizori – spitale – în două scenarii: un sistem Medicare pentru toți în care spitalele sunt plătite la niveluri Medicare pentru toți pacienții și un sistem neutru din punct de vedere al cheltuielilor, în care taxele Medicare sunt îmbunătățite în general pentru a menține finanțare combinată a spitalelor la nivelurile actuale.
cel mai bun broker valutar din noi 2017
În cadrul scenariului Medicare pentru Toți, veniturile combinate ale spitalelor ar scădea cu aproximativ 17 la sută, sau 10 miliarde de dolari, iar trei din patru instituții ar pierde bani.
În scenariul neutru în ceea ce privește cheltuielile - cu veniturile combinate menținute constante - două din trei spitale ar câștiga bani. Unul din trei ar primi mai puțin, iar unul din nouă ar putea pierde 15% sau mai mult din venituri.
O astfel de schimbare ar putea, desigur, să îmbunătățească starea financiară și calitatea spitalelor cu plase de siguranță care deservesc cartierele mai sărace. În același timp, ar avea un efect negativ asupra spitalelor care ar pierde bani - o listă care ar include probabil multe dintre cele mai apreciate instituții ale statului.
Se poate aștepta că această redistribuire va avea un efect destabilizator nu numai asupra calității, ci și asupra accesului – întrucât instituțiile care se confruntă cu pierderi financiare sunt forțate să reducă dimensiunea chiar dacă populația asigurată crește. Efecte similare ar fi observate în întreaga industrie. De exemplu, cei mai căutați, cei mai bine plătiți medici s-ar putea confrunta cu o combinație de venituri mai mici și impozite mult mai mari, ceea ce i-ar putea determina să părăsească statul.
Deși sarcina administrativă asupra furnizorilor ar scădea, furnizorii nu și-ar păstra neapărat economiile rezultate pentru ei înșiși. Analiza RAND a presupus că ratele lor de rambursare vor fi stabilite egale cu rata medie de plată ponderată în dolari pentru toți plătitorii sub status quo minus o ajustare pentru reducerile cheltuielilor administrative ale furnizorului (sublinierea adăugată).30
Dacă economiile administrative ar fi împărțite cu furnizorii, prețul general pentru Legea sănătății din New York - și majorările de taxe necesare pentru finanțarea acestuia ar crește în consecință.
O altă ramificație pentru furnizori ar fi o creștere bruscă a cererii – pe măsură ce un milion suplimentar de new-yorkezi câștigă acoperire și mulți alții sunt eliberați de partajarea costurilor și alte restricții de asigurare care i-ar fi putut descuraja să caute îngrijire în trecut.
Acest aflux ar extinde capacitatea multor furnizori, în special a celor care ar experimenta, de asemenea, o pierdere de venituri.
OBSTACULE JURIDICE
Planul atotcuprinzător cu plătitor unic, prevăzut de Legea Sănătății din New York, ar încălca legea federală în două moduri majore.
În primul rând, planul nu ar putea absorbi pe deplin Medicaid, care este finanțat în comun de guvernele de stat și federale, sau Medicare, care este în întregime federal - fără derogări de reglementare majore din partea guvernului federal, fără modificări majore în legea federală sau ambele.
Este îndoielnic că Washingtonul va coopera, cel puțin pe termen scurt. Administrația Trump a precizat că nu are niciun interes să susțină un astfel de plan în New York sau în orice alt stat,31și este puțin probabil ca Congresul – cu republicanii controlând Senatul și democrații la conducerea Camerei – să poată conveni asupra plătitorului unic la orice nivel.
În mod alternativ, planul cu plătitor unic din New York ar putea servi ca acoperire completă suplimentară pentru Medicaid și Medicare - prin, de exemplu, plătirea primelor din partea B Medicare în numele beneficiarilor, oferirea de acoperire pentru medicamente în locul părții D și acoperirea costului oricăror deductibile. Aceasta este ceea ce prevede Legea Sănătății din New York în cazul în care derogările federale nu sunt disponibile.
Acest lucru ar complica în mod semnificativ munca de rulare a planului. De exemplu, pentru a continua să primească fonduri federale de egalitate pentru Medicaid, statul ar trebui potențial să verifice anual eligibilitatea veniturilor tuturor înscrișilor în planul de sănătate de stat, pentru a determina cine se califică pentru finanțarea federală Medicaid. Cu toate acestea, cei care au refuzat să coopereze ar avea în continuare dreptul, în calitate de rezidenți din New York, la acoperire completă.
Al doilea obstacol legal se referă la angajatorii mai mari care au planuri de sănătate auto-asigurate, în care compania își asumă riscul financiar al costurilor medicale ale lucrătorilor săi. Aceste planuri acoperă 4,5 milioane de new-yorkezi, sau 56% dintre cei cu asigurare sponsorizată de angajator.32În conformitate cu Legea federală privind securitatea veniturilor din pensionare a angajaților, cunoscută sub numele de ERISA, statelor li se interzice intervenția în funcționarea planurilor auto-asigurate. Un plan cu un singur plătitor care înlocuiește planurile protejate de ERISA și supune operatorii lor la o taxă pe salarii ar fi aproape sigur contestat în instanță și ar putea fi redus sau anulat.
Dacă statul ar fi obligat să elaboreze planuri ERISA, ar pierde o parte majoră din veniturile sale și s-ar confrunta cu o complexitate administrativă suplimentară.
ÎNTINDERE ALBANY
Conform New York Health Act, aproape toate cheltuielile pentru sănătate din statul New York – în prezent aproximativ 290 de miliarde de dolari pe an33—ar deveni un element rând în bugetul de stat.
Bugetul tuturor fondurilor, inclusiv ajutorul federal, ar crește de la 170 de miliarde de dolari3. 4la aproximativ 390 de miliarde de dolari (Figura 7). Și trei din patru din acești dolari ar merge către un singur program – New York Health Plan. Adăugarea de acoperire pentru îngrijirea pe termen lung ar adăuga aproximativ 20 de miliarde de dolari la aceste totaluri.35
Orice altă prioritate de cheltuieli a statului – școli publice, transport în masă, drumuri și poduri, parcuri, protecția mediului – ar fi neapărat să treacă pe un ban în spate.
Birocrația statului s-ar plimba cu o nouă armată de administratori ai planurilor de sănătate.
Industria sănătății – care este deja unul dintre cei mai mari cheltuitori ai statului pentru lobby și donații de campanie – ar revărsa probabil și mai mulți bani în Albany, creând un risc suplimentar de corupție într-un Capitoliu notoriu disfuncțional.
O creștere de doar 3% a costurilor planului de sănătate, care a fost tipică pentru inflația medicală din ultimii ani, s-ar traduce printr-un deficit de 9 miliarde de dolari care urmează să fie închis.
Legislatorii s-ar confrunta în mod obișnuit cu o alegere între reducerea beneficiilor, reducerea taxelor pentru spitale și medici sau creșterea suplimentară a cotelor de impozitare care ar fi deja de peste două ori mai mari decât cele ale oricărui alt stat.
La un minim absolut, acest lucru ar pregăti scena pentru o revenire a bătăliilor bugetare anuale care au paralizat odată guvernul de stat luni de zile.
PIESE LIPARĂ
Chiar dacă răsturnează sistemul de finanțare a asistenței medicale, planul propus cu un singur plătitor ar lăsa un sistem de livrare defectuos în mare parte neatins. Într-adevăr, multe eforturi existente de a aborda fragmentarea și risipa ar fi probabil șterse.
Pentru a încuraja o mai bună colaborare între furnizori – și pentru a pune mai mult accent pe asistența primară și pe prevenție – atât planurile de sănătate din sectorul public, cât și din sectorul privat s-au îndreptat către plata bazată pe valoare, în care furnizorii primesc o plată anuală fixă pentru fiecare persoană asigurată, în loc să fie separat. rambursat pentru proceduri și vizite la birou. Unele planuri de sănătate promovează, de asemenea, măsuri preventive, de exemplu, anunțând furnizorii atunci când pacienții trebuie să facă o mamografie sau vaccin antigripal.
Legea Sănătății de la New York ar anula efectiv aceste inițiative din sectorul privat (deoarece planurile de sănătate neguvernamentale ar fi efectiv interzise) și ar lăsa eforturile sectorului public în limbo.
Legislația solicită ca planul la nivel de stat să adopte în cele din urmă metodologii de plată alternative, cum ar fi plățile globale sau capitalizate către furnizori sau organizații de îngrijire a sănătății care promovează calitatea, eficiența, investițiile în îngrijirea primară și preventivă și inovarea și integrarea în organizarea asistenței medicale.
Cu toate acestea, cele mai multe astfel de metodologii depind de atribuirea fiecărui consumator unui grup de furnizori, despre care se așteaptă să împărtășească informații și să coordoneze îngrijirea. Mulți folosesc gatekeepers pentru a se asigura că consumatorii nu primesc teste, medicamente și proceduri care sunt inutile sau dăunătoare.
Pentru început, totuși, legislația specifică că planul de sănătate ar plăti furnizorii pe bază de taxă pentru serviciu – un sistem care recompensează mai degrabă volumul decât calitatea. De asemenea, precizează că nu ar exista autorizarea prealabilă a procedurilor. Memorandumul proiectului de lege, care reflectă probabil intenția sponsorilor, mai spune că nu ar exista restricții de rețea sau obstacole „de pază” în calea îngrijirii. Nu este clar cum ar funcționa plata bazată pe valoare în cadrul acelor parametri.
De asemenea, nesigură – dacă statul reușește să înlocuiască Medicare – ar fi soarta diferitelor programe de îmbunătățire a calității ale Medicare, cum ar fi penalitățile aplicate spitalelor cu rate excesive de readmisie. New York Health Act se referă în general la obiectivul de îmbunătățire a calității, dar nu include măsuri specifice pentru a face acest lucru.
PROVOCAREA CONTROLULUI COSTURILOR
Fiind singurul plătitor al facturilor medicale în numele a 20 de milioane de new-yorkezi, guvernul de stat ar avea o poziție unică pentru a limita creșterea costurilor de îngrijire a sănătății prin puterea sa de stabilire a prețurilor. În cele din urmă, ar determina toate taxele furnizorilor și ar obține o pârghie suplimentară în negocierile cu producătorii de medicamente eliberate pe bază de rețetă și alte consumabile medicale.
În același timp, spitalele, medicii și alți furnizori ar fi împuterniciți să negocieze colectiv ratele lor de rambursare cu oficialii de stat, iar acele grupuri au exercitat în mod tradițional o influență considerabilă în Albany.
Cum s-ar echilibra aceste forțe conflictuale este greu de prognozat.
RAND a estimat că creșterea cheltuielilor în temeiul New York Health Act se va modera ușor, crescând cu 49% în primii 10 ani, comparativ cu 53% în statu quo.36
Cu toate acestea, încercarea anterioară a statului de a reglementa prețurile în sistemul de sănătate ridică semnale de avertizare.
Din 1983 până în 1996, statul a reglementat taxele de spital plătite de majoritatea planurilor private de sănătate. Sistemul, New York Prospective Hospital Rembursement Methodology (NYPHRM), a fost punctul central al bătăliilor perene din Legislativ, în timp ce spitalele făceau lobby pentru mai mulți bani, iar angajatorii și asigurătorii au respins.37
Oficialii de stat au considerat de la sine înțeles că sistemul a menținut un capac asupra costurilor până în 1994, când un studiu a dezvăluit că cheltuielile pe cap de locuitor ale spitalelor din New York erau a doua cea mai mare din SUA – și creșteau mai repede decât media națională.38
La scurt timp după această dezvăluire, parlamentarii de stat au trecut la dereglementarea tarifelor spitalelor în Legea privind reforma în domeniul asistenței medicale din 1996. De atunci, cheltuielile pe cap de locuitor ale spitalelor din New York – deși încă mai mari decât media – s-au apropiat de norma națională.
Un sistem cu plătitor unic ar restabili în mod eficient stabilirea ratelor în stilul NYPHRM, nu doar pentru spitale, ci pentru toți furnizorii – ceea ce ar putea readuce cu ușurință modelul de creștere anterior.
LOCURI DE MUNCĂ ȘI ECONOMIA
Natura fără precedent a New York Health Act – și multele detalii lipsă despre modul în care ar funcționa – fac dificilă prezicerea efectelor economice cu orice siguranță.
Cu toate acestea, majorările mari de taxe necesare – și decalajul de două cifre pe care s-ar deschide între rata marginală maximă din New York și cea din alte state – ar crea un risc evident de încetinire a economiei și de diminuare a creării de locuri de muncă.
Cu siguranță ar fi eliminate zeci de mii de locuri de muncă în industria asigurărilor. Acest lucru ar fi probabil compensat într-o oarecare măsură prin angajarea de către furnizorii de servicii medicale ca răspuns la cererea mai mare.
În ceea ce privește restul economiei, RAND a prognozat o creștere netă a ocupării forței de muncă de aproximativ 2 la sută, sau aproximativ 160.000 de locuri de muncă.39Acest lucru s-a bazat în mare parte pe o schimbare proiectată a venitului disponibil de la gospodăriile cu venituri mai mari la cele cu venituri mai mici, care de obicei cheltuiesc o parte mai mare din venitul disponibil pe bunuri și servicii de consum.
Cu toate acestea, RAND a precizat că prognoza de locuri de muncă nu a luat în considerare efectul economic al rezidenților bogați care fug din stat din cauza cotelor de impozitare ridicate.
Analiza mai pesimistă a Fundației pentru Cercetare pentru Egalitatea de Șanse – care a anticipat costuri mult mai mari și cote de impozitare – a prezis o pierdere netă de 175.000 de locuri de muncă.40
CONCLUZIE
New York Health Act este echivalentul unui transplant de mai multe organe - un pas disperat care ar trebui făcut numai atunci când nu există alternative.
Un singur plătitor ar elimina componentele majore ale infrastructurii existente de îngrijire a sănătății — sistemele sale de negociere a prețurilor, plata cererilor, înscrierea membrilor, colectarea primelor, soluționarea litigiilor, controlul fraudei, îmbunătățirea calității și multe altele — și le-ar înlocui cu sisteme noi și diferite. care nu au mai fost încercate până acum.
Dacă pacientul supraviețuiește, acesta ar fi pentru totdeauna dependent de mecanismele unui guvern de stat cu un istoric de disfuncție.
Plătitorul unic nu este doar un risc ridicat, ci și enorm de costisitor, necesitând creșteri masive de taxe și cheltuieli grele care ar elimina inevitabil alte priorități ale guvernului de stat. Marea majoritate a cheltuielilor ar fi dedicată impunerii unui plan alternativ de sănătate persoanelor care au deja acoperire.
Rata neasigurate din New York a scăzut la un minim istoric, punând statul la îndemâna acoperirii aproape universale. Realizabilitatea acestui obiectiv a fost evidențiată recent de planul primarului Bill de Blasio de a garanta accesul la asistență medicală pentru toți rezidenții.41Bazându-se pe serviciile extinse furnizate deja de sistemul New York City Health + Hospitals, planul lui de Blasio este programat să coste doar 100 de milioane de dolari pe an.
În loc să se gândească la o intervenție chirurgicală radicală, experimentală, parlamentarii de stat ar trebui să se concentreze pe reforme în domeniul sănătății care sunt măsurate, accesibile și direcționate către cei care au nevoie de ajutor.
